Van medisch model naar collectieve intelligentie

Het medisch model is sinds het begin van de 20e eeuw een dominant paradigma in de gezondheidszorg. Het benadrukt de biologische en pathologische oorzaken van ziekte, met als behandelwijze een diagnose en behandelplan op basis van wetenschappelijk bewijs. Het medisch model heeft gezorgd voor eenheid van taal, een wetenschappelijke basis voor behandeling en een bron van kennis over de gezondheid van de mens in brede zin.

Ook in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, mensen met mentale klachten en in de ouderenzorg is het medisch model lange tijd dominant geweest. In de tweede helft van de vorige eeuw is die dominantie ter discussie gesteld. Het model zou stigmatiserend werken en onnodige medicalisering in de hand werken. Bezwaren komen vooral uit de ggz, waar ook op basis van financieringsmodellen de diagnose eerder centraal lijkt te staan dan de mens. Er zijn in de loop van de jaren veel alternatieve modellen gepresenteerd, zoals het bio-psychosociaal model, het verpleegkundig model, het holistisch model, het (onvervulde) behoeften model, het familie- of relatiemodel, het welzijnsmodel en het persoonsgeoriënteerde model. Dat laatste model heeft in de ouderenzorg, en meer specifiek de zorg voor mensen met dementie, veel navolging gekregen dankzij het werk van de Engelse psycholoog Tom Kitwood in zijn baanbrekende boek Dementia Reconsidered: The person comes first (1997).

De term medisch model heeft in de ouderenzorg over het algemeen geen positieve klank. Menig zorgorganisatie beoogt, als we hun website bestuderen, uit te gaan van ‘heel de mens’, welzijn of kwaliteit van leven. Artsen voelen zich vaak ongemakkelijk bij de kritiek op het medisch model in de ouderenzorg en houden als verweer een pleidooi voor vakkundig en specialistisch medisch handelen. Hoe kunnen wij, als psychologen, ons verhouden tot het medisch model, dat deels ook ten grondslag ligt aan ons eigen vakinhoudelijk handelen? De kwestie is, zoals jullie al kunnen begrijpen, complex. Tijd dus voor bezinning op de term.

In zijn afscheidsrede op 20 september 2024. besteedt hoogleraar ouderengeneeskunde prof. dr.  Raymond Koopmans uitgebreid aandacht aan het paradigma van waaruit artsen in de ouderenzorg werken. Hij stelt dat specialisten ouderengeneeskunde werken vanuit een holistisch mensbeeld en gericht zijn op ‘leven toevoegen aan de dagen’.  Hij was in zijn loopbaan voorvechter van goede samenwerking met psychologen, inzetten van muziek als therapie, moreel beraad, terugdringen van psychofarmacagebruik en persoonsgerichte zorg. De discussie over het  'medisch model’ als dominant paradigma van de specialist ouderengeneeskunde  ziet hij als polariserend; het suggereert in zijn ogen een onterechte tegenstelling tussen het handelen van specialisten ouderengeneeskunde en de algemeen aanvaarde standaard voor goede ouderenzorg. De rede van Koopmans is de moeite waard, wetenswaardig, bevlogen en geestig en hier in zijn geheel terug te kijken

Psychiater Floortje Scheepers, hoogleraar innovatie in de ggz, is kritisch op het dominant medisch denken, met name als het gaat over haar eigen beroepsgroep, psychiaters. Ook zij benadrukt complexiteit als het gaat over mentaal welbevinden. Ze noemt haar boek over het loslaten van wat zij ‘modeldenken’ noemt dan ook: Mensen zijn ingewikkeld (2021).  Zij beschrijft de kern van de geneeskunde als: ‘(zoeken) naar de logica achter ontregeling en ziekte om met die kennis de ontregeling of ziekte weer ongedaan te maken’, een nuttig en vaak ook levensreddend paradigma. Voor mentale ontregeling gelden andere principes, stelt Scheepers. Die vragen om een andere houding van hulpverleners: ‘Wetenschappelijke kennis, ervaringskennis en relationele kennis moeten bij elkaar komen, en het is onvermijdbaar dat acceptatie van het ‘niet-weten’ in die ontmoeting een van de uitgangspunten zal zijn. In plaats van te wéten wat er aan de hand is en te wéten welke oplossing passend is, zullen we met vallen en opstaan moeten leren hoe een dynamisch proces zich ontwikkelt en wat daarin helpend en hinderlijk is.’  Scheepers hekelt de waarde die in het klinisch handelen aan DSM-classificaties wordt gehecht, want ‘toen de DSM zijn intrede deed, verdween langzaam het zicht op de complexe werkelijkheid en ontstond er een maakbare wereld van ziekte en medische behandelingen’. 

Ook in het proefschrift van Vanessa Olivier, Bewegen bij probleemgedrag, komt de complexiteit van gedrag aan de orde. Werkzaam voor het CCE analyseerde Olivier overeenkomstige kenmerken van situaties van vastgelopen probleemgedrag in de VG-zorg.  Zij beschrijft haar bevindingen onder meer als  ‘onderschatte situatie kenmerken’. Een van deze kenmerken is de ‘onkenbaarheid van probleemgedrag’: ‘Mensen zijn niet volledig te doorgronden’. Ook beschrijft ze dat professionals communiceren vanuit verschillende zorgframes. Ze onderscheidt het wetenschapsframe, het normaliteitsframe en het marktframe. Zo spreken professionals verschillende talen en dat geeft natuurlijk spraakverwarring!  Adviezen om beweging te krijgen in hardnekkig vastzittende situaties zijn in dit model: ‘ruimte scheppen voor niet-weten’, ‘verstandig doormodderen’ en professionals ‘verlossen van de koppeling tussen effect en inspanning’. Doormodderen? Dat lijkt oneerbiedig maar kan uiteindelijk rust brengen en beter zicht op de situatie, waardoor bijvoorbeeld eenzijdige focus op psychofarmaca of anderszins invasief medisch handelen voorkomen kan worden.

Vanuit ons eigen vak, de ouderenpsychologie, komen regelmatig beschouwingen over het paradigma van waaruit we (willen) werken. Zo besteedde Marieke Sikkes al eerder op de website van de PgD aandacht aan transdiagnostisch denken. In het tweede nummer van het nieuwe Tijdschrift voor Ouderenpsychologie is een mooi artikel verschenen van Marja Vink en Han Diesfeldt over het gebruik van de term BPSD: behavioral and psychological symptoms of dementia. De auteurs spreken van 'pathologiserend taalgebruik’ en zien hoe dit vooral bij mensen die leven met dementie op weerstand stuit en hen stigmatiseert. De Oplossingsgerichte Therapie is bij onze collega’s een geliefde vorm van therapie, omdat je aandacht besteedt aan wat goed gaat en daarmee niet fixeert op de analyse van problemen die misschien helemaal niet op te lossen zijn. Marion Klaver, die eerder al veel publiceerde over het oplossingsgericht denken, maakt in haar boek over het gesprek met mensen met doodsverlangens (2024), onderscheid tussen verschillende perspectieven van waaruit je naar belevingen van cliënten kan kijken, waardoor er bewustzijn ontstaat en ook keuzevrijheid in de wijze van kennen en hulpverlenen. 

We kunnen het eens zijn met de kritiek van Raymond Koopmans: de term medisch model heeft al snel een polariserende werking.  Het betekent wel dat we in de ouderenzorg met verschillende disciplines inderdaad hetzelfde doel voor ogen moeten blijven houden: kwaliteit van leven, of zo je wilt, kwaliteit van bestaan. We kunnen putten uit een variatie van kennisdomeinen, die we flexibel toepassen en combineren. Belangrijk blijft om als psycholoog altijd het adagium ‘The person comes first’ in het achterhoofd te houden. En laten we kritisch blijven, want het eenzijdig medisch denken steekt toch regelmatig de kop op. Bijvoorbeeld als het gaat om hygiëne, infectiebestrijding of veiligheid. Misschien is het ook wel de taak van de psycholoog om overmatig geloof in diagnoses, classificaties en farmaceutisch behandelen te blijven bekritiseren, ook in ons eigen denken en handelen. Want gedrag, mens-zijn, denken, voelen, contact hebben, lijden, genieten en afscheid nemen laten zich niet vanuit het medisch causaliteitsmodel begrijpen. 

Mooier dan Floortje Scheepers kan ik het niet zeggen: ‘door interactie, gesprek, dialoog en discussie komen we verder met elkaar. Tijdens het gesprek moet het uitgangspunt niet zijn dat het perspectief van de een meer waarde heeft dan het perspectief van de ander. Geen individuele excellentie maar collectieve intelligentie.’

Met dank aan Marieke Sikkes, kennismakelaar bij de PgD

Bronnen:

CCE, NIP, PgD; Gedragen. Mensgericht samenwerken rondom dementie, 2023, eigen beheer CCE.

Floortje Scheepers; Mensen zijn ingewikkeld, 2021, De Arbeiderspers.

Marion Klaver; Doodsverlangens. Therapeutische gespreksvoering met ouderen die verlangen naar de dood, 2024, Gompel & Svacina.

Marja Vink en Han Diesfeldt; Kritische beschouwing van het concept BPSD, 2024, Tijdschrift voor Ouderenpsychologie, Jaargang 1, nr. 2.

Raymond Koopmans; Afscheidsrede: Over complexiteit en de verhalen die verteld moeten worden. 2024, Website UKON afscheidsrede-over-complexiteit-en-de-verhalen-die-verteld-moeten-worden.pdf

Tom Kitwood; Dementia reconsidered : the person comes first, 1997 Buckingham Open University Press

Vanessa Olivier; Bewegen bij probleemgedrag, 2020, eigen beheer CCE.